Behandlungskonzept nach Prof. Dr. Hilt Tatum 1986

• direkter äußerer Sinuszugang

• Präparation eines Fensters über eine faziale Kieferhöhlenwand

• Schwächung der Wand durch multiple Perforationen

• Vorsichtiges Frakturieren der Wand mittels Osteotom

• Einrotieren des rechteckigen Fensters in den Sinus ohne Verletzung der Schneiderschen Membran

• Implantatsetzung erfolgt vor der Knocheneinbringung

• Abdeckung des Defektes mit genagelten nichtresorbierbare Membranen von Gore GT7/GT9 (PTF-Membranen)

Nach diesem Behandlungskonzept ergaben sich Probleme über Probleme, so dass es ständig revolutioniert wurde.

            d.h. der klassische Sinuslift ist „out“

Klinische Erfahrungen, klinische Auswertungen……..

** Ein abpräpariertes Knochenfenster sollte man nicht wieder einsetzen, denn wenn es sich nicht wieder mit dem Knochen verbindet, ist es nur noch als Sequester vorhanden. Die bei jedem Sinuslift nachstehende reaktive Sinusitis klingt dann nicht ab, sondern dehnt sich explosionsartig aus, im schlimmsten Fall über den Hiatus bis zum Sinus frontalis.

** Prinzipiell ist aber eine Hyperreaktion nach einem Sinuslift als normal einzustufen, dies kann bis zu 2Jahre dauern.

1. Wenn man Periostlappen kürzt, so kommt es zum Knochenverlust.

2. Raucher und Patienten mit chronischen Schnupfen sind die geeignetsten Patienten für einen Sinuslift.Die Schneidersche Membran ist bei diesen Patienten rau wie Leder und unterliegt somit weniger der Rupturgefahr.

3. Der Knochenscraper sammelt autologen Knochen der Partikelgröße von 0,5mm, diese sollten nicht kleiner sein, sonst kommt es zur Resorption.

               Empfehlenswert ist neben autologen Knochen

1. < >für Patienten, die schnell versorgt werden möchten

    

2. Maxresorb 0,8-1,6 Partikelgröße

   Es handelt sich um ein vollsynthetische Material und ist deshalb

   für Patienten, die nichts vom Tier implantiert haben möchten

  All diese Präparate von KEM kommen aus Neuseeland, wo keinerlei „Rinderwahnsinn“ nachgewiesen werden konnte.   Nur in diesem Land wird von Botiss das Material bestellt. Währenddessen bei Cerabone keinerlei Restproteine  nachgeweisen werden können, ist angeblich bei BioOss 0,06 MyMeter Restprotein vorhanden.

**  Mit dem Safescraper sollte man die Kieferhöhlenwand abpräparieren und erst in der letzten Phase die Diamantkugel benutzen.

Vom Handlung und der aufzuwendenden Kraft eignet sich der gerade Safescraper besser als der abgewinkelte.

Vor Verwendung des Safescrapers immer erst gründlich mit dem Diamanten den Knochen reinigen.

Die über den Scraper gesammelten Knochenchips kann man auch im Rahmen des externen Sinuslift in das Implantatbohrloch füllen von der Seite, wo die Implantatinsertion erfolgt. Diese pressen sich dann während der Implantatinsertion  in die Region der abpräparierten Schneiderschen Membran und halten das Zelt über der Implantatspitze auf.

Möglich ist aber auch die gesammelten Knochenreste über dem Kieferhöhlendach zu sammeln und für eventuelle bukkale Defekte zu verwenden, ohne den Sinuslift durchzuführen. In der Regel, eine ideale Stelle für aotologen Knochen, wenn er dringend gebraucht wird.

**  Wenn es nicht notwendig ist, sollte manauf einen distalen Entlastungsschnitt beim Sinuslift verzichten, da die Gefäßversorgung immer von distal nach anterior verläuft. Diese würde ansonsten nachhaltig unterbrochen werden.

Gefäßversorgung schematisch dargestellt von Prof. Benner:

Die Schneidersche Membran reißt immer zwischen Verbindungsepithel und Periost (zwischen c und d).

Deshalb ist bei der Führung der Sinusliftinstrumente so wichtig, die reine  Knochenwand nicht zu verlieren. Das positive ist, wenn man die Schneidersche Membran abpräpariert hat, so hat man von allen Seiten Knochenzellen, die osteoinduktiv und osteokonduktiv wirken.

„Osteoinduktiv „– Knochenneubildung

„Osteokonduktiv“ – Knochenwachstum

z.B. bei Größe 3,0 besteht 1 Jahr Heilungszeit

        bei Größe 4,0 besteht ein 3/4 Jahr Heilungszeit

        bei Größe 6,0 besteht 1/2 Jahr Einheilungszeit

     deshalb:                                                                                      

Fixationsnähte in  Größen 3,0-4,0

Verschlussnähte  in Größen 6,0-6,0

All das hat Auswirkungen auf den Eingriff in der Kieferhöhle, entweder die Schleimhaut verdickt sich nach dem Eingriff noch mehr, die Belüftung wird dadurch noch schlechter und ein Circulus virtuosus entsteht oder die Schleimhaut zerreißt beim Eingriff des Abpräparierens der Schneiderschen Membran.

Knochenersatzmaterial wandelt sich immer von außen nach innen um, deshalb liegt mitunter in der Mitte des eingebrachten Materials noch nicht umgewandeltes KEM („weicher“). Man spricht von einem zentripetalen Knochenwachstum. Erst an der Gegenkortikalis wird der Knochen wieder fester. Das ist normal und richtig so, vor allem wenn man nach einem Sinuslift nicht 9 Monate, sondern nur 4-6Monate wartet.

** Operiert man einen Sinuslift, so kann man gleichzeitig von der Tuberplastik profitieren. Aufgrund der Schnittführung bis in den distalen Bereich, ergeben sich dicke Bindegewebs-Transplantate. Diese könnte man zur Verdickung von FZ-Implantaten verwenden. Andererseits sollte man das dicke Bindegewebe bis auf den Knochen entfernen bzw. immer in diesem Bereich versuchen auszudünnen, wenn man anschließend Teleskopkonstruktionen verwirklichen will.

Die Lappenpräparation bzw. das Ausdünnen des Lappens in der Tuberregion sollte bis auf den Knochen erfolgen und ist sowohl von bukkal als auch von palatinal aus möglich.

** Wenn man mit Trepanbohrer arbeitet, diesen immer erst im Linkslauf drehen lassen, um ein hin und her bewegen durch die extremen Schaufeln zu verhindern.

** Polyphile Fäden weisen eine wesentlich geringere Plaquebesiedelung auf im Gegensatz zu den Seidenfäden. Darüberhinaus dehnt sich der Faden, was vor allem hinsichtlich der nachfolgenden Schwellung von  Vorteil ist. Der Faden reißt nicht.

** Bei dünner Gingiva immer runde Nadeln verwenden. Dreieckige Nadeln nur für Fixationsnähte in der Tiefe. Sie schneiden zwar hervorragend, reißen aber schneller das Gewebe ein.

** Wenn Periost perforiert ist, Einheilschraube teils freiliegt, so kann man zwar einen Gingivaformer einbringen, aber es ist auch Ausdruck von einem sehr dünnen Zahnfleisch. Besser ist, einen „Rolllappen“ zu bilden, um das Zahnfleisch zu verdicken:

Man legt eine Inzision in die Mukosa ca. 2mm um das Implantat von oral mit einem zungenförmigen Auslauf nach bukkal und verlängerter Schnittführung in die Tiefe der Mukosa. Vor der Abpräparation des  Mukosalappens entepithelisiert („verdünnt“) man die Schleimhaut, bis das ganze weißlich aussieht und stark blutet. Das ist das Bindegewebe, was letztlich auch anwächst. Den präparierten Mukosalappen verlegt man  durch Drücken mit dem Rasparatiorium und vorsichtiger Inzision mit dem Scalpell von oral nach bukkal, auch wenn dieser eingerissen ist (bedingt mitunter durch das Perforationsloch der Einheilschraube).

Nach der Nahtlegung dreht man einen breiten Gingivaformer ein.

Nahtlegung:

Erster Einstich an der Mukogingivallinie (d.h. an der Basis des Lappens) von bukkal nach oral…

Erster Ausstich an der einen distalen Ecke des Präparationsläppchens von oral nach bukkal…..

Zweiter Einstich an der zweiten Ecke distalen Präparationsläppchens von bukkal nach oral…..

Zweiter Ausstich an der Mukogingivallinie (d.h. wieder an der Basis des Lappens) von oral nach bukkal……

Das ganze Zusammenziehen und über eine Naht fixieren.

Zusätzlich auf der Seite des ersten Einstiches und Ausstiches eine Knopfnaht legen, wenn das ganze zu sehr absteht.

„Rollappen“ möglichst nur, wenn die Schleimhaut eine gewisse Dicke aufweist, da diese entepithelisiert, d.h. ausgedünnt wird.

„Verschiebelappen“ eignet sich deshalb besser bei sehr dünner Schleimhaut, da diese nicht entepithelisiert wird. Die große Schwierigkeit liegt im Handling, da dieser Lappen beim Präparieren nicht zerreisen sollte. Inzidiert wird im „Schachbrettmuster“ von oral verschoben schließlich als ganzes nach bukkal bis Mitte des Alveolarkammes, wo dann schließlich nach Einbringen der Gingivaformer oder Abutments schließlich auch vernäht wird. Die nicht abgedeckten Mukosaareale von oral granulieren sekundär zu.

** Bei ungenügender Sicht durch einen dicken palatinalen Lappen, dann über eine Fixationsnaht auf der Gegenseite den Lappen fixieren, falls Zähne vorhanden sind.

** Unterschiede gibt es zwischen einem Kondenser, der nur runde Endteile besitzt und einem Osteotom, das am Ende stärker ausgeprägte Kanten besitzt, um letztendlich eine Fraktur zu erzielen.

** Bonecondensing immer im Rückwärtslauf mittels Bettfräse z.B. dadurch wird Knochen in die Spongiosaräume gepresst.

** Eine Revaskularisiation eines Lappens braucht umso länger, um so dickereine Naht ist.Um so dicker eine Naht, um so mehr wird am zu vernähenden Lappen gezogen und gepresst.

** Sinuslift bei einer im Panoramabild zu sehenden angeschwollenen Schleimhaut sollte immer vorher über den HNO abgeklärt werden und nach Behandlung ca. 6 Monate abwarten mit dem Eingriff. Die konservierende Kieferhöhlentherapie besteht in der Regel in abklingenden Nasentropfen. (6 Monate Wartezeit auch nach einer Explantation)

Gründe:

aufgrund der geschwollenen KH-Schleimhaut . Ist Hiatus zu klein, dann ist zu wenig Belüftung vorhanden, der Sauerstoffpartialdruck sinkt in der Kieferhöhle,  Bakterien und Viren sammeln und vermehren sich .                                               

** Verwendet man für die Sockelpreservation einen Kollagenkegel, dann diesen nie stopfen, sondern locker einlegen, am besten dritteln bzw. beschneiden, wenn die Alveole zu klein ist. Danach 6 Monate einheilen lassen.

** Beriplast P Combi-Set: Fibrinkleber 1ml für den Deckungsfall bei einer Ruptur der Schneiderschen Membran.

** Wenn man mit einer Membran abdeckt, diese nicht in Berührung bringen mit den Nachbarzähnen, 1-2mm weg einlegen wegen der Infektionsgefahr. Man kann auch die Membran doppelt legen. Bei der Jason-Membran ist es z.B. egal, welche Seite wo zu liegen kommt.

PRF-Membran

Sie unterstützt absolut die Gefäßneubildung

IMPLA-Zeitschrift „Pip“ schreibt über die nachgewiesenen Mengen von Knochenwachstumsfaktoren.

Die Zukunft liegt darin, wie wir partikuliertes Material verfestigen können.

CERABONE ist ein absolut stabiles Gerüst mit Porosität, dass Gefäße durchwachsen läßt (>100 MyMeter Partikelgröße)

Mischungsverhältnis im Sinuslift:

am besten:                       50:50 autolog zu allogen/xenogen

möglich ist aber auch     35:65 autolog zu allogen/xenogen

Verwendet man einen synthetischen Knochenring von Dr. Giesenhagen, so kann man diesen auch aufschneiden, wenn das Implantat nicht gängig ist.