Dr.Igelhaut in Memmingen  2012

Weichgewebsmanagement und prothetische Suprakonstruktionen

Schmerzen nach 3 Tagen  =  nicht normal

Normal  =  keine Beschwerden, deshalb präoperativ mit Analgetika abdecken

                                                           (aller 5-6 Stunden den ersten Tag, anschließend nach Bedarf)        

Bei  großen Augmentationen sowie längerer OP-Dauer zusätzlich mit Antibiose  abschirmen

Ursachen von stärkeren Schmerzen:

Zylindrische Implantate – Überhitzung – Knochennekrosen – Implantatverlust

Überhitzung ist  nach 10 Tagen im Rö-Bild sichtbar

Schlecht aussehende Wunde:

                Normal =  angeschwollene Wunde, ödem- und Hämatombildung,

                vor allem bei warmen Wetter sog. „Abszesswetter“

zunächst kommt es zur Fibrinbildung – „Fibrinbelag“, um die Oberfläche außerhalb des Körpers zu schließen:

innen = Wunde „weiß“ aussehend

außen = Wunde rötlich aussehend

FIBRIN ist die nekrose des Epithels,  Ursachen sind ev.

Quetschung oder falsche Schnittführung, z.B. wenn zu weit lingual oder iszisal geschnitten wird, dann wird Endversorgung von der lingualen Seite gekappt, d.h. es gibt keine Gefäßversorgung mehr nach palatinal/lingual

Druckstellen durch Interimsersatz sowie Wunddehiszenz bzw. Nahtdehiszenz sind die wichtigsten postoperativen Komplikationen in der Implantatchirurgie

Ursachen der Wunddehiszenz:

1. Nahtdehiszenz bei Risikopatienten

2.Iatrogene Fehler (primäre, häufigste Ursache)

3. Ignorantes postoperatives Verhalten des Patienten (wichtigste sekundäre Ursache)

Kritischste Zeitpunkt nach der Implantattion  = die ersten 4 Wochen

Je näher ein Wundrand durch die Naht adaptiert werden kann, um so schneller kommt es wieder zur Gefäß-Blut-Versorgung

„Rosa-Ästhetik“ – verantwortlich ist der ZA

„Weiße Ästhetik“ – verantwortlich ist der ZT

Viele Rezessionen kann man kieferorthopädisch vorbeuegn, z.B. die Rezession an 11 ist immer schwer im nachhinein zu lösen

„Ästhetische Zone“ – immer von Zahn 15 bis 25

                                        In diesem Bereich sind Überkonturierungen und Rezessionen

                                                                        immer ein Misserfolg

Um Misserfolge diesbezüglich zu vermeiden, niemals ein Implantat an die bukkale Lamelle positionieren, sondern nach palatinal/lingual, d.h. Implantat 1mm hinter die Tangente

Faktoren der Wundheilung:

1. Atraumatische Vorgehen (Gewebe nicht maltretieren)
2. Schnitführung muss jederzeit erweiterbar sein und mittig krestal exakt auf den Knochen wegen der Blutversorgung, danach intrasulkuläre Schnittführung als Verlängerung unter Einbeziehung von 2 Zähnen rechts- und linksseitig, Papillen wegklappen (besser als stehen zu lassen)

Blugefäße ziehen von posterior nach anterior, deshalb vertikalen Entlastungsschnitt immer nur anterior

Beginn der Schnittführung immer am LINE-Engel (distaler Bereich nach anterior)

Vertikale Schnittführung bogenförmig und verjüngend ins Vestibulum auslaufend, um den Lappen besser zu dehnen

3. Exaktes Lappenhandling, exakte Wundrandadaptation  für eine schnelle Revaskularisation
4. Lappendehnung durch Periostschlitzung ist heute obsolet, heute braucht man eher einen dicken Lappen, ein dünner Lappen neigt zur Nekrose

Grundsätzlich  „Voll-Lappen“ meiden

Sobald man Weichgewebe aufbauen will, verbleibt das Periost immer auf dem Knochen

Wenn aber Knochen aufgebaut werden soll, d.h. wenn man augmentiert,

 dann immer Muko-Periostlappen bilden, außerhalb des Augmentationsbereiches muss man wieder in den Splitlappen übergehen, da er sich extrem gut dehnen lässt.

Niemals den Lappen mit dem Langenbeck quetschen

Lappenhandling immer mit Mikropinzetten, scharfen Klingen (15c), nur tupfend vorgehen mit scharfen Instrumenten

Scharfes Durchtrennen ist immer atraumatischer als mit dem Rasparatorium, Schwierigkeit liegt nur in den untersichgehenden Stellen, da der ausgedünnte Lappen schnell perforiert,

wichtig ist die Bildung eines Mukosalappens , Periost wird belassen und nicht durchtrennt, das sieht man hinterher an der Farbe der Gingiva

Der Lappen muss über den Schnittrand sich dehnen können, da er später kontrahiert

Die Nähte sollten Richtung Lippe-Wange gelegt werden, denn passiv abziehen beim Nähen ist besser als Quetschung

Lappenpositionierung:

Fixationsnähte mittels überkreuzte tiefe Matrazennähte, diese Nähte vermeiden den Zug auf den Schnittrand

Anschließend Haltenähte bzw. Einzelknopfnähte über den Papillen mit monophilen Nähten (6,0 und7,O)

Revaskularisation = Gefäßneubildung

Niemals in den ersten 5 Tagen mit CHX spülen, das würde die Fibroblasten zerstören, immer nur konzentrierten Salbeitee

Die Mikrochirurgie verläuft wesentlich schneller als die makrochirurgie hinsischtlich der Revasularisationsvorgänge. Der Unterschied liegt vor allem in der ersten Wochen,

begünstigt wird das ganze durch ein thrombozytenreiches Plasma „PRP“, was in den ersten 10Tagen zur signifikant beschleunigten Wundheilung beiträgt (30% PRP, danach nur noch 7%)

Implantatabstände

Zahn – Implantat : 2mm

Implantat – Implantat : 4mm außerhalb der ästhetischen Zone

                                            5mm innerhalb der ästhetischen Zone

i.R. kommt es zum Misserfolg wenn man zwischen Implantat 13 und 11 ein Implantat Regio 12 positioniert

Grundregel:  in der ästhetischen Zone kein Implantat nebeneinander, denn zwischen zwei Implantaten schafft man max. 3mm Gingiba aufzubauen, da  eine zu geringe Ernährung vorhanden ist

Ansonsten zwischen Implantat und BZG

                     Zwischen Zahn und BZG

                      Sowie Implantat- BZG – Implantat Kann man bis zu 6mm Gingivahöhe aufbauen

Wenn eine Situation von Implantaten 12,11,21,22 vorliegt, sollte man zwei davon „schlafen“ legen und entweder eine Brücke oder kronenblock mit Extensionsgliedern anfertigen

Komplikationen:

Nie implantieren, bevor man nicht lingual getastet hat – dies nur im DVT und CT sichtbar,

Falls Patient in Gefahr gerät, z.B. durch starke Blutung, sofort den Notarzt, Patient  intubieren, ERSTICKUNGSGEFAHR!

Verletzt wurde dann die Arteria lingualis: Anschwellen des Mundbodens

Bei Verletzung der Arteria palatina, umschlingen mit einer Naht, Hauptast stirbt jedoch aufgrund der vielen Anastomosen nicht ab

Nachteile des Implantats gegenüber dem Zahn:

• Es fehlt die körpereigene Abwehr,  keine Blutversorgung
• Kein Sulcus fluid am Implantat
• Es gibt kein Ligament
• Es gibt nur ein zellarmes (1-3% Fibroblasten) und kollagenreiches (85% Kollagenfasern ) „Narbengewebe“, demzufolge keine Immunabwehr und somit eine schnelle Ausbreitung einer Entzündung, was letztendlich zu Knochenverlust führt

deshalb:  immer zahnerhaltend arbeiten, denn aufgrund des vorhandenen Ligaments wird der Knochen erhalten, das schafft man beim Implantat nicht

bei einer Parodontitis dauert der Prozess oft Jahrzehnte lang,

eine Periimplantitis am Implantat ist bei 50% der Patienten nach 7Jahren vorhanden

deshalb:  Früherkennung einer Mukositis

VORSICHT beim Sondieren,

denn man trifft beim Sondieren auf den Knochen und verursacht Infektion, Entzündung und Bakterien dringen in die Tiefe, denn die Verbindung durch die Sharpeysche Fasern fehlt,

deshalb: nur mit der Klicksonde mit 0,2Ncm sondieren,

wenn es blutet, ist i.R. eine Entzündung vorhanden,

zusätzlich sollte man im zwei-Finger-System hinsichtlich Sekrteaustritt prüfen

Alarm wäre, wenn das Sekret „gelblich“ scheint – PUS vorhanden                                              Oder „rötlich“  scheint  - Entzündung vorhanden als Beginn einer Periimplantitis, wenn nicht therapiert wird

MUCOSITIS  =  reversibel,   eine PERIIMPLANTITIS ist irreversibel

Fast alle Patienten haben Probleme mit einer Mukositis nach ca. 5-7Jahren entsprechend der vorhandenen Immunabwehr

Möglichkeiten der Defektdeckung

1. Koronaler Verschiebelappen
2. Kombinierter Mikoperiost-Mukosa-Lappen
3. Freies Gingiva- bzw. Schleimhaut-Transplantat
4. Kombiniertes Bindegewebs- Onlay-Tranplantat
5. Extremfall = der palatinal gestielte Bindegebs-Lappen

Schonende Extraktion als Voraussetzung für eine geplante Implantation

         - approximale Faern mit 15c-Klinge trennen

         - mit Periotom luxieren. Mit scharfen Löffel excavieren

         - tasten, ob bukkale Wand intakt ist

Oder „orthodonte Extraktion“, d.h. Zahn dekapitieren bis auf Zhanfleischniveau, Magneten auf Stumpf und Prothese, Zahn wird in 6 Behandlungsschritten langsam entfernt. Ziel ist die neue Knochenbildung, Dauer jedoch 3/4Jahr, danach möglichst einen BG-Kombi-Lappen und dann erst implantieren

Oder Zahn wird dekapitiert und gekürzt bis unter Zahnfleischniveau, bis Gingiva darüber wächst. Es entsteht viel keratinisierte Gingiva. Wenn insegesamt der Zahnstumpf um 3mm gekürzt wurde, dann Extraktion und anschleißend die Implantation

 Ob eine intakte Alveole vorliegt weiß man nur, wenn man die biologische Breite bestimmt,

dies wiederum kann man nur anhand des Nachbarzahnes mesial, man misst die Distanz zwischen bukkaler und lingualer Ebene. Bestimmt man 4mm, dann liegt intakte Alveole vor, sind es nur 2-3mm, liegt bereits ein Defizit an Knochen vor

ZIEL = 2mm Knochen circulär um das Implantat, um Knochen und Weichgewebe zu erhalten

(man sagt praktisch bezogen: wenn man 2mm vom bukkalen Knochen weg das Implantat inseriert, so liegt man i.R. mit 1mm hinter der Tangente.

Jeder Implantatdurchmesser richtet sich aus nach der Horizontalen, beim Ausmessen der Sagittalen, d.h. der Abstand von der bukkalen Wand nach lingual sollte mindestens 4mm betragen

Parameter der Implantatpositionierung

1. Gingivamorphotyp (bei dünnen Morphotyp A1 immer augmentieren)

Wenn Weichgewebe zu dünn ist, baut sich Knochen ab

Wenn Weichgewebe zu dick ist, resultiert chronische Gingivitis

Wenn Weichgewebe <2mm ist, hat Platformswitch keinen Effekt

d.h.  Weichgewebe ist der Schlüssel zum ästhetischen Erfolg, nicht der Knochen

2. Biologische Breite des kontralateralen Zahnes (Knochentyp)
3. Dicke der krestalen Mukosa

Bukkaler Mukosarand wächst nicht nach, nur die Papille bis 2 Jahre, deshalb Geduld und Mut zur Lücke,, die Papille kommt durch den Kontaktpunkt von selbst

4. Breite zahnbegrenzter Lücke
5. Vertikales und horizontales Knochenangebot
6. Implantatdesign                                                                                                                                             z.B. Implantate mit Bone-Level (bündig setzen, kaum Knochenverlust)

        Implantate mit Platformswitch auch auf Knocenniveau platzieren

Es macht keinen Sinn, Implantate tiefer unter die Knochengrenze zu setzen, denn man verliert Knochen und Gewebe,

deshalb immer auf Knochenrand oder 0,5mm darüber

Insertionsmethode

Bei hartem Knochen – Osteotomtechnik

Bei weichem Knochen -  Fräsen/Bohren

Ridge-Preservation (Augmentation)  = der sichere Weg zum Erfolg

Der kompliziertere Weg ist Extraktion und Sofortimplantation sowie wenn der zu extrahierende Zahn zu weit nach bukkal steht, dann besser kieferorthopädische Zusammenarbeit anstreben

Freilegungstechniken

Verpönt ist die Excisionstechnik mit Stanze, Scalpell, Elektrotom und Laser

Wenn freigelegt wird, soll man Gewebe verlagern,

deshalb:  Verschiebelappen nach Vence

 erreichen will man ein Minimum an befestigter Gingiva  ( 3mm bukkal und 3mm oral)                      , d.h. 6mm insgesamt, immer über einen Mucosaschnitt und wenn die Gingiva sehr dünn ist, dann Inzisionsführung nach oral verlegen

anzustreben ist  immer die „Verdrängunstechnik“:, d.h. nach lingual verdrängt man und nach bukkal verschiebt man, d.h. nach lingual verliert man befestigte Gingiva durch Verdrängen

angestrebt wird heute:   Freilegen und Einbringen der Abutments, d,h. man formt das Weichgewebe nach den definitiven Abutments aus

Roll-Lappen ist die am meisten angewandte Technik, diese Technik sichert den Mukosastand, vor allem bei A1-Fällen (dünner plastischer Gingiva)

Palacci-Technik im ästhetisch relevanten Bereich, d.h. es werden kleine gestielte Lappen als Papillenlappen eingschwenkt nach approximal