MODUL 2012  Prof. Dr.Dr. Tetsch (Münster)

"Vermeidung und Therapie chirurgischer Komplikationen"

Planungskonzept vor jeder Implantation

1. Parodontal-konservierende Therapie
2. Chirurgische Therapie (Extraktionen nicht mehr erhaltungswürdiger Zähne)
3. Ruhephase hinsichtlich abklingender Infektionen

Vorbereitungsphase hinsichtlich Mundhygiene (PZR)

4. Augmentative und antibiotische Phase
5. Implantation
6. Gingivakonturierung
7. Implantatprothetische Sanierung

z.B. chronische Gingivitis braucht mitunter 4 Wochen, bis Infektionen abgeklungen sind. Die abklingende Phase ist notwendig, damit Parodonitiskeime nicht auf Implantate oder Knochenblöcke überspringen können.

Verlustrisiko von Implantaten:

             3-fach bei chronischer Parodontitis und bei nicht  eingestellten Diabetes  

             2-fach bei Rauchern

                 (Notwendigkeit der Aufklärung)

Komplikationen während und nach der Implantation:

1. Implantatmigration

bei mangelnder Primärstabilität sowie unzureichendes Knochenangebot,

z.B. im stark atrophierten Kiefer, wenn der Kieferknochen nur noch aus einer „Eierschale“  besteht, d.h. Defektform von 4/4 Knochenabbau, dann trotz Augmentation keine gute Ausheilung,

besser Interpositionsosteoplastik Augmentation aus Gemisch von KEM mit Beckenkamm

Einflussfaktoren für die Entscheidung:

1. Defektform, Defektklassen der Alveolarfortsätze (I-V)

• :         bei  1/4 und 2/4 Knochenwanddefekt - einzeitige Augmentation

 bei 3/4 und 4/4 Knochenwanddefekt - zweizeitige Augmentation

2. Osteogenetisches Potential – gesunder Patient oder

                                      Risikopatient:    Patienten mit Bestrahlung

                                                                                      Raucher

                                                                                      Rheumapatienten

                                                                 Patienten mit Bisphosphonaten

Heute weiß man:

Sinuslift mit Beckenknochen ist nach 6 Wochen ausgeheilt, wird danach abgebaut

Sinuslift mit KEM braucht zwar länger, aber wird nie wieder abgebaut

Prinzipiell heißt es:

aus Stabilitätsgründen möglichst immer ein Gemisch aus KEM mit autologen Knochen

2. Implantatfisteln, wenn Implantate frei in der Kieferhöhle stehen

3. Implantationsbrüche bei Überbelastung

4. Blutungen (Sinusblutung, Knochenblutung, Weichgewebsblutung)

1. Blutung der A.lingualis,

wenn man nicht den Winkel beachtet, dann perforiert man an der Christa mylohyoidea

Therapie: digitale Kompression von innen und außen mit beiden Fingern

Notarzt rufen/Klinik, wo A. carotis externa unterbunden wird

2. Blutung aus dem Nervkanal

In 80% der Fälle liegt die Vene oben, darunter die Arterie und dann erst der Nerv,

d.h. wenn man eröffnet, ist zunächst erst die Vene getroffen und man kann ein entsprechend kürzeres Implantat inserieren.

Erkennbar ist die Vene an dem nicht pulsierenden dunkelroten Blut

Die  ev. eintretenden Gefühlsstörungen verblassen wieder – Aufklärungspflicht!!!

     c. Blutung aus dem Weichgewebe

Immer wenn man sich außerhalb des Periosts befindet, blutet es ohne Ende,

                besser ist immer einen sauberen Muco-Periost-Lappen zu bilden

                        immer sollte man versuchen, das Periost intakt zu halten,

                                „Periost ist die beste Membran im Mund…..“

Wenn das Periost geschlitzt werden muss, dann mit scharfer Klinge leicht anritzen oder mit Schere gering spreizen – „spannungsfreies Dehnen“. Das  will man vor dem Vernähen erzielen, vor allem nachdem augmentiert wurde.

5. Infektionen

Ca.5% der Patienten haben Komplikationen

Hinsichtlich der Membran kann vor allgemeine Infektion verhindert werden durch das „PRP-Verfahren“ mittels Zentrifuge:

Venöses Blut des Patienten wird zentrifugiert – dadurch erhöht sich der Thrombozytenansatz – Mitogenanzahl erhöht sich – es resultiert eine schnellere und bessere Wundheilung

„Mitogene“ sind die Wachstumsfaktoren (ohne Mitogene gibt es keine Heilung)

 Je kürzer die OP-Dauer – desto besser die Heilung – um so weniger Komplikationen

2. Die meisten Komplikationen liegen beim „Weichgewebe“, vor allem hinsichtlich  von Korrekturmaßnahmen in der Front

Sprichwort: „Wer gar nicht operiert, hat keine Komplikationen,

                        wer wenig operiert, hat viele Komplikationen und

                        wer viel operiert, hat wenig Komplikationen“

Sinusbodenaugmentation:

Wenn Bio Oss im Sinus ausheilt, so wird er fest wie Kortikalis  (besser geht es nicht…...)

Bio Oss sollte möglichst immer mit autologen Knochen vermischt werden.

Das Bio Oss wird umgewandelt in knöchernes Regenerat und die darüberliegende Bio Gide schützt schließlich vor dem Angriff von Osteoklasten

Unterschied zwischen Bio Gide und Cerasorb  (Cerasorb löst sich besser auf…)

Man sollte immer „Überaugmentieren“, denn es bleibt eh nur stehen an Knochen, was innerhalb der Zahnreihe durch Okklusionskräfte letztendlich belastet wird.

Für Bio Gide u.a. resorbierbares Material braucht man keine PINs, durch seine adhäsive Fläche hält alles auch so, wenn man die Membran nach lingual und palatinal richtig fixiert.   (anders bei Gortex-Membran, diese ist zu steif und wird nicht resorbiert)

Einen Knochenblock immer mit zwei Schrauben fixieren, um die Rotationsbewegung auszuschalten.

Immer scharfe Kanten vom Knochenblock entfernen und mit Bio Oss einschottern.

Varianten des Sinuslift:

externer Sinuslift, sprich „scharfer Sinuslift“ (=laterale Technik)

interner Sinuslift, sprich „stumpfer Sinuslift“ (=crestale Technik)

Beste Voraussetzungen für internen Sinuslift sind 9mm Restknochenhöhe, die auf 10-11mm verlängert wird, möglich sind i.R. bis 3m.

Im Ok kann man den Knochen auf diese Weise verdichten und quetschen, ohne dass eine Nekrose auftritt, da sich hier viele Blutgefäße befinden.

Vor einer Sinusbodenaugmentation immer ein DVT „indikationsgerecht“ einsetzen:

• Möglichkeit einer verschatteten Kieferhöhle
• Vorhandensein von underwood sche Septen,
  • meist zwischen den 2.PM und dem 1.Molaren gelegen,
  • erschwert die Durchführung der Sinusbodenaugmentation
  • und es besteht die Gefahr der Membranperforation,
  • d.h. es muss 2x der Sinuslift durchgeführt werden
  • In diese Septen kann man nicht implantieren, es besteht kein ausreichendes Knochenangebot

Komplikationen des externen Sinuslift ist die Sinusblutung,

Wenn rote Blutkörperchen von 12-13g/dl auf 5mmol/l absinken, dann                                   besteht Lebensgefahr!!!

Das Hirn wird nicht mehr vollständig durchblutet  und versorgt.

Kollaps-Gefahr, das Ausbluten über die Nase mit letalem Ausgang ist möglich……

                d.h. Abfall von HB-Wert von 12,0 bis auf 7,1,  Schockzustand möglich,

                                   (Klinikaufenthalt zwingend notwendig)

               Es muss gelingen, die Arterie zu klippen über die Kieferhöhlenöffnung…..

Sinusitis bei Sinuslift mit abschwellenden Nasentropfen bei überstreckten Kopf behandeln,

Augmentieren im FZG bis Nasenhöhlenboden, 9mm Lange Implantate sind ausreichend

Das Knochenersatzmaterial (KEM) sollte nicht scharfkantig sein

Verwendung von allogenen Knochen (Leichenknochen) wird abgelehnt, denn er ist mit Anaerobiern kontaminiert, Clostridien werden nicht abgetötet – Infektionsgefahr ist gegeben

Parodontalgeschädigtes Gebiss sollte möglichst lange erhalten bleiben, erst wenn Zähne locker werden, möglichst Gesamtsanierung anstreben

Bei geringer Restknochenhöhe sollten die Implantate mit Gewinde/Feingewinde bis krestal reichend inseriert werden, so sind auch kurze Implantate möglich.

Venenblut für Augmentationen möglichst verwenden, da Blut aus der Mundhöhle meist kontaminiert ist

(„zentrifugiertes Blut“ hat heute keine Vorteile mehr….???)

Weitere Komplikationen:

Aspiration von Implantatteilen oder anderen Instrumenten: immer Thoraxaufnahme, ob Fremdkörper nicht nur verschluckt, sondern ev. sogar eingeatmet wurden. Die Folge wäre eine schwere Lungenverletzung

Wenn Implantate in die Kieferhöhle abgehen, müssen sie entfernt werden, sonst besteht die Gefahr von Pilzinfektionen (u.a. ist die Implantatentfernung aus der Kieferhöhle = Kassenleistung)