Einzeitige  Augmentation und Implantation mit der „Knochenringtechnik“  

ZIEL:        Kompensation von dreidemensionalen Defekten, vor allem der   vertikalen Defekte

VORTEIL:      Durchführung der Transplantation und Implantation in einer Sitzung

Indikationsbereiche:  

1.  Zwischenlücken mit starker bukkaler Knocheneinziehung,

i.R.  im OK seitliche Schneidezähne sowie erste Prämolarenbereiche

2. Hochatrophe zahnlose Maxilla

dünner bis hauchdünner Sinusbodenbereich („Eierschale“),

i.R. im OK erster und zweiter Molar

• :  zweizeitiges Verfahren des externen Sinuslift

• :  einzeitiges Verfahren mit Knochenring mit Implantat

3. Geringste vertikale Knochenhöhe,

i.R. im UK-Seitenzahnbereich

• :  Nerv-Verlagerung

                Knochenblöcke mit Beckenkamm

• :   weiß man um die schlechte Qualität des Beckenkammes

                Nicht mehr zu empfehlen

                Entweder kurze dicke Implantate oder

                Knochenringe mit längeren dünnen Implantaten

4. Atrophische Knochenhöhe in vertikaler Dimension,                                i.R. im OK- und UK- Frontzahnbereich                                                                        kann man mit 5 Knochenringen aus dem UK einen OK vollständig rekonstruieren.

5. Ruptur der Schneiderschen Membran beim Sinuslift

• :  3 Monate warten bis zur Neubildung

• :  Knochenringtechnik  mit Implantat

6. Socket-Preservation

Knochen-Schleimhaut-Transplantat aus dem Tuberbereich

Entnahme mit der Trepanfräse und Tuber-SH deepithelisieren

Nach 3 Monaten Aufsetzen der PV`s mit Over-Pointic

einzigste Kontraindikation = der dünnwandige Kieferkamm

                                                             von crestal   bis apikal

(Normalerweise wird der Knochen in Richtung Knochenbasis in vestibulär-oraler              Richtung immer breiter.)

Unterschiede in der Anwendung der Knochenringtechnik:

Verwendung von autologen Knochen

1. Außerhalb des Sinus:

2. Lage des Knochenringes mit dem kortikalen Anteil nach krestal und spongiöser Anteil nach apikal

3. Kortikalen Anteil erweitern

4. Insertion des Implantates nach Fixierung des Knochenringes im Implantatbett

    

5. Innerhalb des Sinus:

          ist die Lage des Knochenringes anders:

6. kortikaler Anteil nach apikal und spongiöser Anteil nach krestal

7. kortikalen Anteil nicht erweitern

8. Einführen des Implantates in den Knochenring außerhalb des Mundes.

    

            Verwendung von allogenen Knochen

• Es gibt keinen kortikalen und spongiösen Anteil

   

• Innerhalb des Sinus:

• Implantat und Kronenring werden außerhalb des Mundes zusammengebracht und als Ganzes in den Sinus eingeführt.

   

  Ist u.U. die Schneidersche Membran ruptiert, so muss man die Behandlung nicht mehr unterbrechen, sondern deckt den Defekt mit einer Membran ab und verwendet keinerlei KEM. Der Knochenring sollte die Implantatspitze bedecken. Die Schneidersche Membran bildet sich neu um den Knochenring.

   

• Außerhalb des Sinus:

• Implantatinsertion erfolgt erst, wenn der Kronenring im Implantatbett des Mundes über die Pressfit-Passung fixiert ist.

Implantatdesign:  

Geeignet  =  Implantate mit einem progressiven Gewinde,

                       Man sollte mit 3-4 Gewindegängen eine stabile Fixation erzielen

                    = Implantate mit einer Konusverbindung  (keine Hex-Verbindung)

                    = Einheilschrauben mit einem Gewinde für eine Membranschraube               

Prognose:

Nach ½ Jahr ist aus dem allogenen Knochenring  trabekulärer Knochen entstanden.

Implantatposition und Weichgewebsmanagment:

Zwischen zwei Implantaten bildet sich nie eine solche Papille wie zwischen Implantat und Zahn oder zwischen Zahn und BZG. Es ist deshalb mitunter empfehlenswerter ein Implantat mit einem Anhänger zu versehen (schönere Papille zwischen Zahn und Pointic).

Im Unterkiefer sollte man möglichst bei 4 fehlenden Frontzähnen die Implantatposition der seitlichen Frontzähne wählen.

Prinzipiell ist Voraussetzung für den Erfolg der Knochenringtechnik die richtige Implantatpositionierung. Am einfachsten ist die Implantatposition bei gleichzeitiger Eckzahnextraktion. Bei einer Sofortimplantattion sollte man immer die linguale Wand erhalten.

Die maschinelle Insertion der Implantate hat Vorteile, wenn man bei ungenügender Pressfitpassung des Knochenringes den Ring mit einer Hand fixieren muss, um mit der anderen Hand das Implantat zu inserieren.                Prinzipiell hat aber auch die maschinelle Insertion den großen Nachteil, dass das Implantat zu tief inseriert wird und es dadurch im UK zur Kompression des N. mandibularis kommen kann. Klagt der Patient infolgedessen, sollte man entweder sofort oder in kürzester Zeit das Implantat explantieren und wenn noch möglich ein 2mm kürzeres Implantat  inserieren. Gewöhnlich klingen nach einer Quetschung die Beschwerden unmittelbar danach ab. Nur eine Bohrung durch das Nervdach führt i.R. zur irrevesiblen Parästhesie des UK`s.                                                                                             

I.R. Sehr gute Erfolge werden mit der Knochenringtechnik erzielt, aber nur, wenn es nicht zur Komplikation kommt.

Es sollte immer eine „apikale Matrazennaht“ gelegt werden, um den Zug des Lappens durch Lippen- und Wangenbändchen zu umgehen und um die größte Komplikation der „Nahtdehiszenz“ zu verhindern. Man sollte diese apikale Matrazennähte bis 3 Wochen belassen.

Verwendung von autologen Knochen:

Entnahmestellen

besonders geeignet:            UK-Kinnbereich

                                              OK-Gaumenbereich

                                              Retromolare Bereich

 Ziel ist die Entnahme eines Knochenringes mit einem  geringen Anteil von kortikalen und einem geringen Anteil von spongiösen Knochen. Letztendlich soll der spongiöse Transplantatanteil in das spongiöse Implantatbett eingebracht werden („Pressfitpassung“).

Darüberhinaus ist der spongiöse Knochen „Knochenmark“, super geeignet für die Revaskularisation mit seinen Stammzellen und Wachstumsfaktoren.

Zu beachten: Der Durchmesser für die Entnahmestelle (Transplantationsort) ist im Sinne dieser Pressfitpassung immer 1mm größer als der Durchmesser für die Empfängerstelle (Implantationsort).

Die Entnahmestelle wird mit einem Kollagenschwämmchen ausgefüllt und vernäht.

Kinnbereich:

• Viel Knochen ( bis zu 10mm kann man an Knochenringlänge)

• optimale Qualität (große spongiöse Areale)

• leichtes Handling

   

  VORSICHT:

• Parästhesien bei falscher Inzisionstechnik

  zu beachten:  sind immer die 3 Äste des N.mentalis,

                            (zu erkennen sind diese, wenn man Lippe abzieht)

                             deshalb Vorsicht bei der Schnittführung!!!

   

  niemals im UK-FZG einen bogenförmigen Schnitt,

  immer die horizontale Inzision 1-2mm unterhalb der Mucogingivallinie

  und eine zwischen den beiden UK-FZ mittige vertikale Schnittführung

   

• Verletzung der UK-FZ-Wurzelspitzen

deshalb:  3mm Abstand von der Wurzelspitzen und der Kinnspitze/ Kinnrand ( mit dem Rasparatorium sollte der Kinnrand abgetastet werden)

1. Verletzung des N.Lingualis

   N.lingualis = ein sensibler Nerv = dick

                      motorische Nerven = dünn

    

   linguale Blutungen bei Fenestration durch den Bohrer

        deshalb: zu beachten ist die spürbare kortikale linguale Wand

1. Verletzung des N.alveolaris inferior

   selten, aber es gibt Ausnahmen mit 2 Ästen des N.mandibularis.

   Aus forensischen Gründen ist deshalb ein DVT aussagekräftiger als ein OPTG.)

    

   UK-SZG – nur Knochenringe von crestal entnehmen. Fast immer erzielt man Knochenringe von 10mm, sind ausreichend für die Transplantation.  Nur 4-5mm Ringlänge sind unzureichned.

    

   Wenn man einen derartigen Nerven freigelegt hat z.B. bei der Entnahme eines Knochenblockes oder einer Entfernung des WHZ, dann niemals mit KEM den Defekt auffüllen, sondern nur vernähen.

    

2. Verletzung des N.infraorbitalis

führt zu Parästhesien der Wange durch Periostschlitzung  unmittelbar unter dem Nasenboden

1. Durchtrennen des N. inzisivum

   hat keine irreversible Gefühlslosigkeit zur Folge

    

   u.a. findet man die größte Anzahl von Stammzellen in der Papilla inzisiva

    

2. Bindegewebige Vernarbungen nach Kinnentnahme

   Diskomfort für den Patienten, deshalb Narbenzüge mit Laser durchtrennen und sekundär verheilen lassen

    

    

Os palatinum:

• beste Knochenqualität

• wenig traumatisierend

• Entnahme- und Implantation an fast gleicher Stelle (immer geeignet)

  z.B. Entnahme unterhalb der mittleren FZ für die Implantation der seitlichen FZ selbst  oder Prämolaren

  z.B. Entnahme unterhalb des EZ und an gleicher Stelle das EZ-Implantat

   

aber:   Entnahme nur im zahnlosen OK-FZ-Bereich bis maximal mesialen Bereich der ersten Molaren, da anatomische Sinusnähe sowie dicke und große Blutgefäße,

             u.a. schlechtes Handling prinzipiell im Os palatinum

Falls Knochen zu hart ist, besteht Bruchgefahr.  Dann möglichst den Knochenring mit dem Gewindeschneider vorbereiten für die leichtere Insertion des Implantats

Retromolarbereich:

• bestens geeignet für Knochen-Schleimhaut-Transplantat

  d. Entnahme eines Knochenringes von chrestel für eine „Socket-Preservation“

aber:    nur bei ausreichender Mundöffnung und ungeeignete Knochenqualität (zu viel kortikalen Anteil „totes Matarial“)

Kieferwinkelbereich:

• nicht geeignet wegen Verletzungsgefahr durch die A.facialis

bukkale Region:

• bei bukkalen Defekt im OK

Verwendung von allogenen Knochen:

Heute verwendet man autologen Knochen nur noch bei Patienten, die es ausdrücklich wünschen.

In der USA verwendet man bei 95% aller Transplantate „Allograft“, ein Material, was bis heute schon sehr gut durchpräpariert ist.

Es handelt sich dabei um ein mineralisches Grundgerüst mit 20% Kollagen, welches für die Elastizität und Knochenheilung notwendig ist. In diese mineralische Matrix sollen die Knochenzellen einwachsen und das Gerüst als solches substituieren. Es werden deshalb für die Herstellung derartiger Knochenringe nur noch spongiöse Anteile aus den abgetrennten Hüftgelenken entnommen. All das unterliegt  natürlich unter strengsten Auswahlkriterien.

Der große Vorteil ist der Verzicht auf eine Entnahmestelle, d.h. es handelt sich um einen schnelleren und schmerzarmen Eingriff sowohl im intra- als auch im postoperativen Eingriff.

Wenn man vertikal augmentiert, sollte der Knochenring nicht zu breit sein. Wenn man eine Restknochenhöhe von 5mm bis zum Canalis mandibulae hat, so kann man mit einem 10mm langen Knochenring bis 5mm vertikale Knochenhöhe erzielen. Letztendlich könnte man dadurch ein 8mm langes Implantat inserieren.

Der große Vorteil ist, dass i.R. der Kieferkamm zur Basis sehr breit ausläuft und dadurch das Implantatbett für den Knochenring ausreichend vorbereitet werden kann, um eine ausreichende Fixierung des Ringes zu erzielen.

Wenn sich der Knochendefekt auf den bukkalen Knochenschwund beschränkt, d.h. die linguale, mesiale und distale Knochenwand noch vorhanden ist, so kann man das 10mm lange allogene Knochenröhrchen auch teilen und für 2 Implantatstellen verwenden.

Am Tag der Implantation zeigt sich im Röntgenbild der allogene Knochenring immer als „radioluszent“. Nach der Einheilphase gibt es keinen Unterschied mehr zwischen allogenen und autologen Knochen im Röntgenbild.

Die Zugabe von KEM zum allogenen Knochenblock dient lediglich als Resorptionsschutz. Das Allograft wird komplett knöchern ersetzt, das KEM wird hingegen resorbiert.

Die Abdeckung mit einer PRGF-Membran sollte immer auf die künstliche Membran erfolgen. Sie hat nur Einfluss auf das Weichgewebe. Der Vorteil der PRG-Membran ist bei kleinen Nahtdehiszenzen gegeben, dass diese sekundär zugranulieren.

Niemals die Membranschraube vergessen für die Fixierung des Knochenringes mit dem krestalen Knochen sowie die Auffülung aller untersichgehen Bereiche mit Knochenchips und KEM, die Abdeckung mit der Membran, die Lappendehnung durch Periostschlitzung und die apikalen Matrazennähte.

Operationshandling

Fixierung der Knochenringe

Der eingebrachte Knochenring muss immer fixiert sein. Dies ist z.Z. mit den ANKYLOS- Implantatsystem möglich. Bei diesem System besitzt die Einheilschraube zusätzlich ein Gewinde für die „Membranschraube“ zur Fixierung der Knochenringe. Nur wenn der Ring richtig fixiert ist, kommt es zur Einheilung; alles was sich bewegt, heilt nicht ein.

Innerhalb des Sinus sollte man , vorausgesetzt die Schneidersche Membran ist nicht verletzt worden, KEM einbringen, um so besser ist die Stabilität des Ringes. Das gleiche gilt bei stark ausgeschlagenen Defekten außerhalb des Sinus. In der Regel reicht jedoch außerhalb des Sinus die angestrebte Pressfit-Passung aus.

Wenn ein Knochenring frakturiert, dennoch beide Hälften versuchen einzubringen. Die Fierung beider Hälften erfolgt letztendlich über die membranschraube.

Abdeckung der Knochenringe

Die Knochenringe werden geglättet, um Irritation des Weichgewebes zu vermeiden und um gleichzeitig z.B. im FZG das Jugum zu modellieren.

Nach Präparieren der Implantatstelle mit der Trepanfräse werden die dabei entstehenden autologen Knochenchips gesammelt und letztendlich mit resorbierbaren KEM (z.B. Tricalziumphosphat) verwendet, um noch freiliegende Stellen abzudecken.

Grundsätzlich erfolgt danach immer die Abdeckung mit einer Membran (z.B. Jason-Membran).  Die Membran sollte  möglichst zusätzlich mit Titanpins fixiert werden.

Weichgewebsmanagment

Aufgrund der defektnah gelegten Inzisionen läßt sich der präparierte Lappen besser dehnen und vernähen. Eine Periostschlitzung sollte immer gleich nach der Inzision durchgeführt werden, vor allem um den palatinalen Lappen zu verlängern. Im UK-SZB Prämolaren niemals das Periost schlitzen wegen der Verletzungsgefahr der Äste des N.mentalis.

Nur im OK:  „Double-Layer-Technik"

• nach der apikalen Matrazennaht
• bukkal Periost schlitzen
• Periost herausrotieren und nach palatinal mit dem Mucoperiostlappen über eine Matrazennaht  vernähen
• Erst danach Vernähen beider Mucoperiostlappen bukkal-oral

Im UK:  Mobilisierung des lingualen Lappens

• Lingual eine 1mm vertikale Inzision
• Abpräparieren des Lappens bis zur Linea mylohyoidea
• Nur mobilisieren, nicht schneiden!!! Effekt von 5-7mm wird erzielt,

ausreichend, um spannungsfrei zu decken

• Beim Vernähen zieht man die bukkale bewegliche Schleimhaut zunächst nach crestal, aber ohne Bedeutung, da Spannung  nach geraumer Zeit wieder nachläßt

Schlimmste Komplikationen

 Nr.1 „Nahtdehiszenz“

Ist die Nahtdehiszenz nur über der Schraube, so ist noch alles im Rahmen. Sorgfältige Reinigung, Spülung beugen einer Exposition vor.

Wenn jedoch der Knochen exponiert ist, so gibt es das größte Problem bei Prothesenträgern.

Niemals sollte man den Lappen schließen. Mit einer Diamantkugel muss man den Knochen anschrägen und anfrischen und am besten Gingivaformer einbringen. Über Trapezschnitte muss der Lappen neu mobilisiert werden.

Oder der exponierte Knochen wird mit der Diamantkugel völlig abgetragen, Gingivaformer einbringen und mit einem BG-Transplantat abdecken. Zunächst entsteht ein nekroseartiges Aussehen, danach erkennt man aber den Erfolg.

Beachte:   Immer gestielte BG-Transplantate verwenden, niemals ein FST

                   (d.h. keine zwei toten Körper aufeinander)

Nr.2 „Sinuslift im Sinuslift“     

I.R. verläuft das Septum von bukkal nach kaudal zwischen mesialer und distaler Kieferhöhlenwand.

U.a. gibt es  Septen, die von mesial nach distal verlaufen, d.h. zwischen der bukkalen und kaudalen Kieferhöhlenwand. Dadurch folgt nach einem Sinuslift im anterioren Bereich der Kieferhöhle ein zweiter Sinuslift im posterioren Bereich der Kieferhöhle, d.h. „Sinuslift im Sinuslift“

Nr.3 „Periimplantitis“

Bei hoffnungslosen Fällen hat die Periimplantitis-Therapie nicht wirklich Erfolg.

Heute:   Explantation mit der Trepanfräse

                  Gleichzeitig erfolgt die Ringbettpräparation

                  Implantation des Knochenringes mit dem neuen Implantat.

                  Vor allem : ohne Knochendefekt