Dr. Thiele, M.Sc. Berlin

Können wir mehr als kurze Implantate?

Und wann müssen wir?

Kurze Implantate ja

• Aus biomechanischem Grund
• Wenn kein Knochen mehr vorhanden ist
• Unter Beachtung ästhetischer Probleme
•  

„Biomechanik“  das Kronen-Wurzel-Verhältnis

Darüber gibt es unterschiedlichste Meinungen.

Kurzimplantate sind dann von Bedeutung, wenn z.B. im periodontal geschädigten Gebiss Zähne extrahiert werden und sich anschließend ein geradlinig abgeheilter Knochenverlauf  zeigt.

Kurze Implantate: 6-8mm Länge und >3,75mm Durchmesser

u.a. sind auf dem Markt:

Ultrakurze Implantate: <6mm Länge (nicht evidenzbasiert)

Mini - Implantate: 13mm Länge und <2,7mm Durchmesser

                                  (geringe Evidenz, hohe Verlustrate)

Augmentation wie z.B. die Sandwichosteotomie führt zwar zu wesentlich ästhetischeren Ausführungen, aber derartige Augmentationen strebt man nur an, wenn der Patient diesbezüglich einen entsprechenden „Leidensdruck“ aufweist.

Steht für den Patienten nicht die Ästhetik im Vordergrund, so kann man heute auch Kurzimplantate verwenden, wo letztendlich die Biomechanik im Vordergrund steht und das Missverhältnis zwischen langer Krone zu kurzem Implantat nicht zum Implantatverlust führt.

Die Implantologie funktioniert unter folgenden Kriterien:

1. Wir müssen die Anatomie beachten
2. Wir sollten prothetisch-ästhetische Kompromisse finden
3. Wir können im Rahmen physiobiologischer Grundregeln implantieren

Heute meint man:

besser eine längere Krone auf ein kurzes Implantat als zu augmentieren.

Prof. Dr. Dr. Frank , Konstanz

Wie viel Augmentation benötigen wir heute noch?

Ein Überblick über augmentative Verfahren.

Augmentation z.B. bei einem hochatrophen Unterkiefer mit <als 5mm Restknochenhöhe. Der Kieferkammverlauf zeigt sich als sogenannte „Donauwelle“. Anfangs liegt der Nerv auf dem Kieferkamm auf und verlagert sich immer mehr nach lingual.

Nach ca.10Jahren gibt es das „Remodelling“. Der Kammverlauf als Donauwelle geht in einen geradlinigen Knochenverlauf über.

(Der einzigste Knochen, der sich nicht abbaut ist der „Stapedeus“, die Gehörknöchelkette.)

Meinung:

• Bei 5mm Restknochenhöhe sollte man kein Kurzimplantat  setzen, nicht nur wegen der Spontanfraktur, sondern auch wegen des Sicherheitsabstandes zum Nerv im Unterkiefer.

• Das Y-Graft aus dem retromolaren Bereich hat sich bis heute

     für den Knocheneinbruch im Frontzahngebiet der ehemaligen      Zähne 12+22 bewährt.

• Aufgrund der Verbesserungen der biomechanischen Beschaffenheit der Implantate, ist es nicht mehr notwendig, dass jeder Zahn durch ein Implantat erstzt werden muss.

• Es ist keine Beckenkammentnahme mehr erforderlich, sondern nur noch die Knochenentnahme von der Beckenschaufel oder unter ambulanten Bedingungen die Durchführung der „Panchbiopsie“.

• Aufgrund von Tricalziumphosphat ist für den externen Sinuslift keine Mischung von autologen Knochen mit Knochenersatzmaterial mehr notwendig. Mit TCP ist auch heute die Socketpreservation möglich.

Prof. Dr. Marincola , Rom

Können kurze Implantate in allen klinischen Situationen eingesetzt werden?

Er benutzt die Kurzimplantate seit 25 Jahren.

„Es gibt ein Meer von Informationen, manchmal stößt man auf einen Felsen“

Kurzimplantate funktionieren nur

• mit dem richtigen Design (Konus im Schulterbereich)
• und der richtigen Technik (axiale Implantatsetzung)

besonders dann, wenn man kurz implantieren will.

Warum verlieren wir i.R. Knochen?

• Mikrogap zwischen Implantat und Abutment
• Chirurgisches Trauma (iatrogen)
• Okklusal overlood (Überbelastung)
• Periimplantitis
• Implacrest modul

Ein zu geringer Abstand zwischen den Implantaten führt bei den Standardimplantaten zum Knochenabbau.

Wählt man jedoch ein Implantat mit einem Kleineren Durchmesser im Knochendurchtritt als der Durchmesser des Implantates selbst ist, so muss man nicht mehr auf den Knochenabstand zwischen zwei Implantaten achten, denn es kommt anhand unzähliger Beispiele nicht mehr zum Knochenabbau. Dies erzielt man durch einen konischen Verlauf der Implantatschulter zur crestalen Oberfläche, z.B. Durchmesser des Implantates von 6mm mit 3mm Durchmesser Knochendurchgang.

Die „Knochenbiomechanik“ spielt dabei die entscheidende Rolle: „Zwei Objekte können nicht den gleichen Platz einnehmen“

Das Implantat sollte total eingebettet sein, über der Schulter entsteht durch den konischen Verlauf „Knochen“. Prothetik daruf ist unabhängig. Voraussetzung ist jedoch, die Implantatrichtung so axial wie möglich einzuhalten, da diese Implantate nicht mit abgewinkelten Abutments versorgt werden können.

Derartige Implantate führen zu einer besseren Ästhetik, bessere Ausbildung von Weichgewebe im Implantathalsbereich, da das Weichgewebe mehr Platz hat durch den konischen Verlauf – „biologische Weite“. Auch ist keine Verblockung mehr notwendig;  Einzelkronen sind immer besser für die Ausbildung von Weichgewebe.

Prof. Dr. Behrbohm, Berlin

Komplikationen beim Sinuslift

Tipps und Tricks für die tägliche Praxis

Folgen langer Zahnlosigkeit ist vor allem der „Strukturverlust des Knochens“.

Deshalb ein Wartezeit nach Implantatsetzung ohne Belastung führt zu keiner verbesserten Knochenqualität. Zwar sollte man das Implantat nicht mit extremen Kräften belasten, aber z.B. die Belastung nach 6 Wochen mit purierter Kost führt zur Knochenneubildung, Knochengewinnung.

d.h. aber auch Knochenaufbau um das Implantat erfolgt nur durch Belastung.

Nur in der ersten Phase, d.h. innerhalb von 2-3 Wochen sollte man die Einheilung nicht gefährden. In dieser Phase wird nekrotische Material durch die Knochenbohrung abgebaut, erst dann erfolgt der Neuaufbau durch Mineralisation, bis die Primärstabilität des Anfangszustandes wieder erreicht ist und dann sollte man belasten.

Auch die Provisorische Krone, hergestellt über das Tiefziehverfahren auf ein konfektioniertes Abutment ist wichtig, Man muss es nur aus der statischen und dynamischen Okklusion herausnehmen, da der Patient beim Implantat keine sensible Rückkopplung hat.

Der Belastung beim zahnlosen Patienten wirkt sich die Pfeilervermehrung hinsichtlich der Kraftverteilung positiv aus.

Grundsätzlich sollte man in der Trainingsphase Implantate verblocken und vorsichtig kauen.

Einheilzeiten:

Implantation ohne Sinuslift:

                       6 Wochen Einheilung, danach Trainingsphase

Implantation mit Sinuslift:

                       6 Monate Einheilung, danach Trainingsphase

Knochenqualitäten:

• 15 Ncm = schwach
• 15<35Ncm = normal
• >35Ncm = stark

Knochenqualität ist nicht zu messen, sie stellt man vielmehr beim Bohren „gefühlsmäßig“ fest.

Messbar ist die Knochenqualität mittels Drehmoment bei der Implantatinsertion.

Handelt es sich um einen weichen Knochen, so sollte man nur möglichst nicht viel bohren, sondern eher kondensieren.

„Periotests“ kann man durchführen zu Beginn und nach 6wöchiger Trainingsphase.

Fazit:

Die Knochenqualität bestimmt man mit dem Pilotbohrer, daraus ergibt sich das Präparationsprotokoll hinsichtlich Bohren oder Kondensieren.

Das finale Eindrehmoment bestimmt den Einheilungsmodus.

Im augmentierten Knochen ergibt sich immer nur ein geringes Eindrehmoment.

Kurze und dünne Implantate sowie 4Implantate im Gegensatz zu 6-8 Implantaten unterliegen immer einer stärkeren prothetischen Belastung.

Dr.Dr. Kämmerer, Rostock

Wann sind Augmentationen vor der Implantattion vermeidbar?

Indikationen und Kontraindikationen

Prinzipiell:   GBR, Mesh, Blöcke

Interpositionstechniken: Split, Sandwich, Distraktion

Misserfolge:  a) Infektion

                       b) Exposition

                       c) Resorption

                       d)  Verlust

Kontraindikationen: Diabetes, Bisphosphanate, Morbus Chrom, Lichen planus, Antikoagulantien, Radiato, Chemotherapie, Raucher, Amphotamie (Drogen)

Antikoagulantientherapie wird heute i.R. nicht mehr abgesetzt, deshalb eher auf eine Augmentation im Sinus verzichten, da augmentieren immer zu einer Blutung führt.

In solchen Fällen sollte man auf kurze Iplantate zurückgreifen. Diese haben die gleiche Überlebensrate als lange Standardimplantate mit Augmentation (ästhetische Nachteile).

Kontroverse Diskussion bei Implantaten um und über 5mm hinsichtlich der Verblockung…..(nicht evidenzbasiert)

Evidenzbasierte Implantatlängen sind 8-11mm.

Kontraindikationen für Augmentationen:

• Risikopatienten
• Kurze Implantate bis 8mm
• Durchmesserreduzierte Implantate 3,3-3,5mm
• Abgewinkelte Abutments
•  

Indiziert sind:

• Socket-Preservation
• Laterale Augmentation
• Sinuslift
• Offene Periimplantitistherapie

Kontrovers wurde diskutiert, ob die Schneidersche Membran  osteogenes Material hat oder nicht.

(…Besser ist die Mischung mit 10% autologen Knochenspänen)

Prof. Dr. Dr. Knut, Wiesbaden

Augmentationsstrategien : Von der Knochendeckelmethode bis zum Bone Spreading

Augmentation vermeiden – Entzündung vermeiden

Nach Extraktion Granulationsgewebe gründlichst entfernen,

Anwendung der Knochendeckelmethode

WK-Materialien im OPG sichtbar, führen zur radikulären Osteolyse

Dauerhaft Implantate niemals in der Kiefer- oder Nasenhöhle belassen

Knochenspäne – Kontaktosteogenese über Zugschrauben

Knochenschalen – Distanzosteogenese über Abstandsschrauben,  Halteschrauben oder Stelschrauben genannt

„Splitting“

-Schnittführung mittig Alveolarkamm

-nur lingual abpräparieren bis in Nähe der Linea mylohyoidea

-Sagittaltrennung so tief, wie das Implantat werden soll (8mm)

-obligatorisch nach vestibulär am mesialen und distalen Ende  entlasten, d.h. vorsichtige Knochentrennung z.B. mit dem Ultraschall bis zum Periost

-danach Spreading mit Aufdehungsschrauben, aber nicht nach lingual, sondern ganz wichtig: die vestibuläre Lamelle muss nach vestibulär bewegt, aufgedehnt werden

-entweder gleichzeitig implantieren oder nach 3 Monaten.

Es gibt viele Vorteile vom Bone-Spreading, aber es funktioniert nur mit dem Surgery-Gerät.

Bone Spreading im Oberkiefer wird nicht mehr angestrebt – die bikortikale Verankerung wird dadurch gefährdet.

Wenn man heute auf Knochen augmentiert, muss nicht mehr angefrischt werden und es ist gleich, ob man die korikale oder spongiöse Knochenseite auflagert.

Prof. Dr. Dr. Knut, Wiesbaden

Medizinische Leitlinien…..

Wie beeinflussen sie Aufklärung und Behandlung?

Säulen der Arzthaftung:

1. Behandlungsfehler
2. Aufklärungsversäumnis
3. Dokumentationspflicht

Wir schulden keine „GARANTIE“, es gibt zwischen Patient und Arzt keinen Werkvertrag bzw. keinen Dienstvertrag

„Leitlinie“ ist eine wissenschaftliche Empfehlung für ein entsprechendes Behandlungsmuster

„Leitlinie“ bedeutet kein Behandlungsmuss

                   Graduierung:

• Soll (stärkste Empfehlung)
• Sollte (mittelstarke Empfehlung)
• Kann ( geringste Empfehlung)

Die Entscheidung darüber, ob einer Empfehlung gefolgt wird oder nicht, muss allein der Arzt entscheiden und letztendlich auch verantworten.

„Leitlinien“ sind nicht bindend.

Sehr viel wichtiger ist die „Sorgfaltspflicht“, nicht die Leitlinientreue

z.B. Gibt man einen Patienten mit Endokarditis Antibiose

        (NNT-Index besagt: 100 000 – 1 000 000 aller Fälle)

       Bibt man bei einer Implantation Antibiose

     (NNT-Index besagt dagegen: bei 25 Prozent Implantatfrühverlust)

Wie entsteht eine „Leitlinie“?

Es gibt die Evidenz (Doppel-Blind-Studie) und den Konsens.

z.B. Jeder Patient sollte grippeschutzgeimpft sein.

                  Abstimmung

                  Schriftliche Äußerung

                  Diskussion

                  „Evidenz“ ergab:

Gesundheitsgefährdete Patienten sollten grippeschutzgeimpft sein.

Empfehlung zur Antibiosetherapie:

Chirurgie bei gesunden Patienten ohne Infektion (AB -/+)

Chirurgie bei gesunden Patienten mit Infektion (AB+)

Chirurgie bei kranken Patienten ohne Infektion (AB++)

Chirurgie bei kranken Patienten mit Infektion (AB+++)