Dres. Stoltenburg, M.Sc., M.Sc., MPI FON 030 / 48095756 www.implantate-berlin.ws
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01.01.2014

     

 

       

 

GBR mit  titanverstärkter        ePTFR-Membran  ohne Biomaterialien

 

 

Dr. Norbert Haßfurther

Hamburg 2018

Konzept:

Implantieren und Augmentieren ohne KEM und ohne   Knochenblocktransplantate

Schlüssel des Erfolges von Weichgewebe wird durch den Knochen bestimmt.

Knochen liebt Titan, deshalb Hohlraum zwischen Titanimplantaten und titanverstärkter PTFR-Membran. Studien diesbezüglich mit Keramikimplantaten gibt es noch nicht.

Die Augmentation, vor allem in der ästhetischen Zone  ist deshalb so wichtig, da man i.R. 2-3mm bukkale Knochenlamelle braucht, um Rezessionen zu verhindern.

 

d.h. ZIEL:  simultane Rekonstruktion ( Implantation + GBR + GTR)

                   erzielt wird eine mechanische Stabilität in 99,6% der Fälle

                   (bei Neoss pro active Implantaten)

 

Wichtig ist bei diesem Verfahren der primäre Wundverschluss!!!

Unwichtig ist, ob die Implantate primärstabil oder nicht primärstabil inseriert werden.

In der Regel braucht man nur 6-7mm Knochen für ein stabil inseriertes Implantat, so dass 9mm Implantate völlig ausreichend sind.

Schwierigste Fall = der 0-Wand-Defekt, d.h. es sind keine Seitenwände vorhanden.  Lediglich die Implantatspitze sollte mit  ca. 3 mm im Knochen gefasst sein.

Bei sogenannten Einwanddefekten kann das Implantat lingual an die Knochenwand eingefasst/gepresst werden, alles andere wird über autologe Knochenchips und der ePTFR-Membran stabilisiert.

 

Vorgehen:   

  1. Autologer Knochen                                                                                                                                                        

Der  „leere“ Raum ist nur dann die beste Voraussetzung für die GBR, wenn autologes Material eingebracht wird. Vor allem kann man dadurch die horizontale, aber auch die vertikale Knochenregeneration mit Erfolg beschleunigen.                                                                                                                                          Gewonnen werden die Knochenchips i.R. aus der Linea obliqua mit der Trepanfräse , die um das Implantat herum verkeilt eingelegt werden und gleichzeitig als Platzhalter für die PTFR-Membran dienen. Die noch ausstehenden Lücken, vor allem zwischen Knochen und Membranränder, werden mit den autologen Knochen des Knochenscrapers ausgefüllt. Wichtig ist letztendlich, dass die bakteriendichte Membran dicht an die Knochenoberfläche und weit von den Wundrändern platziert wird. Darüber hinaus darf die Membran nicht in den Defekt kollabieren oder mit dem Implantat in Berührung kommen. Die größte Herausforderung ist deshalb das Zuschneiden der Membran auf die passende Größe, fixiert mit 1-2Pins  und der darüberliegende spannungsfreie  Wundverschluss.

 

  1. Inzisionsführung

Der spannungsfreie Wundverschluss  kann nur erzielt werden durch einen von crestal ausgehenden fast geradlinigen Inzisionsschnitt entlang der Marginalgrenze der benachbarten Zähne und nach der Mucogingivalgrenze einer beidseitigen schräg verlaufenden bzw. stark nach lateral verlegten Inzision. Grund dafür ist die Deckung der horizontalen Verbreiterung des Knochens um fast 2mm mittels der titanverstärkten Membran. Diese Deckung kann nur erzielt werden durch einen extrem nach lateral und mesial angulierten Mucoperiostlappen, der zusätzlich im tief apikalen Bereich mittels horizontalen Periostschlitzung  um fast 8-10mm nach palatinal gedehnt/mobilisiert werden kann. Nur bei Gingivarezessionen mit hoher Lachlinie sollte die Schnittführung marginal circulär nach distal bis zum Rezessionsende gelegt werden, um gleichzeitig die GBR mit der GTR zu verbinden.  Um schließlich die Wundränder im crestalen Bereich ausreichend stabil/dicht adaptieren zu können, wird i.R. horizontal ein paracrestaler Schnitt bevorzugt. Die Kontraindikation liegt diesbezüglich lediglich bei starken Rauchern (ab 15-20 Zigaretten pro Tag), da in diesem Bereich nachweislich keinerlei Gefäßversorgung erfolgt und sich letztendlich auf die Wundheilung negativ auswirkt.

 

  1. Periostschlitzung

Vorsicht bei der Periostschlitzung, diese sollte nicht kreuz und quer erfolgen, sondern es sollte nur mit der Messerspitze geschlitzt und mit dem Messerrücken durch stumpfe Trennung gedehnt werden. Mitunter ist es notwendig, in zwei ebenen die Schlitzung vorzunehmen, dabei  tiefe Schlitzung scharf und oberflächlich stumpf vorgehen.

 

  1. Vernähen

Das Vernähen erfolgt mit monofilen Nähten.

Die erste Naht sollte eine Matratzennaht oder besser eine interne Naht sein.

Die interne Naht umfasst das Vernähen von oralen Periost mit dem bukkalen Periost zur Fixierung der titanverstärkten Membran.

In der Regel reicht die Matratzennaht von außen oral nach innen oral nach innen bukkal nach außen bukkal und wieder zurück. Die Matrazennaht sollte 3mm vom Wundrand gestochen werden. Auch lingual sollte bis in die Tiefe abgelöst werden.

                      !3x mit Resolon/Prolene 6x0 monofile GORE CVG suture –Naht.

                       !darüber normale Knopfnähte

Die Wundränder sollten immer durch die Matratzennaht aufgestellt und anschließend mit Knopfnähten verdichtet werden.

Von bukkal aus kann die Mucosa am Implantat anliegend sein, aber nach lingual muss keratinisierte Gingiva vorhanden sein. Die Innenseite ist wichtig wegen der Gefahr einer Periimplantitis.

Wenn man im Vestibulum vernäht und gleichzeitig das Periost erfasst, so bildet sich nach geraumer Zeit ein neues Vestibulum aus.

 

  1. Entfernen des Titangitters

Nach 5-6Monaten ist der Hohlraum mit neuen Knochen ausgelegt. Es erfolgt über einen Zweiteingriff die Entfernung des Titangitters und die Entfernung des Knochens über der Implantatschraube mittels Spezialkant.

 

  1. Misserfolge

Wenn sich unter der Membran Granulationsgewebe gebildet hat, dann das GG bis auf den Restknochen komplett entfernen, mit Antibiose abschirmen und nach ca. 3-4 Wochen eine zweite Augmentation durchführen.

Bei Primärinfektion sollte mit Antibiose abgeschirmt werden, mit CHX täglich gespült werden und Expositionsstelle mit Gel touchieren. Hingegen bei einer Sekundärinfektion muss das Titangitter vorzeitig entfernt werden, 3 Tage vorher mit Antibiose beginnen.

Wenn das Implantat nach einem 1/2Jahr nicht primärstabil ist, dann explantieren und ein breiteres implantieren.

 

  1. Nachsorge

Prothese kann bereits nach dem Fäden ziehen von 2Wochen wieder getragen werden. Grund: Der durch das Gitter provozierte Raum ist nach 2Wochen mit Flüssigkeit/Blutkoagulum gefüllt und das ist nicht komprimierbar. Prothese muss natürlich konsequent ausgeschliffen sein und keinerlei Druckstellen provozieren. Die Unterfütterung nur mit weichbleibenden Materiel.

 

Hauptindikation:  Absolute Kieferkammerhöhung

Weitere Indikationen:

„ESL“, vor allem, wenn keine Knochenlamelle mehr vorhanden ist, d.h. wenn sich Schneidersche Membran mit Periost des Knochens verbunden hat. In diesen Fällen unbedingt Knochenzylinder verwenden.  Diese dienen nicht nur als Abstandshalter, sondern haben osseoinduktive und osseokonduktive Eigenschaften.

Beachte den biologischen Ansatz zum „minimaltraumatischen lateralen Sinuslift“: Das Knochenfenster sollte i.R. klein gehalten werden, umso geringer die Gefahr einer Ruptur. Wenn die Schneidersche Membran beim kleinen Fenster einreist, kann man ein neues Fenster anlegen.                                           Das Fenster sollte vor allem im Bereich der größten Knochenstruktur präpariert werden, z.B. fehlt der 1.Molar, so sollte das Fenster im apikalen Bereich neben den 2. Prämolaren eröffnet werden.  Grund ist die osteogenetische Funktion, d.h. ersatzstarkes Knochenlager ist weniger traumatisch. Wenn es zur Ruptur kommt, dann sollte man mit dem nächsten Eingriff mindestens 6 Wochen warten.

Der Hohlraum zwischen Implantat und Kieferhöhlenboden sollte klein sein, sonst bleibt Knochenneubildung aus. Auch im apikalen Bereich sollte die Implantatspitze mit Augmentationsmaterial umkleidet sein, sonst legt sich die Schneidersche Membran um die Rillen der Implantatspitze und die Knochenneubildung bleibt aus

Sehr gute Erfolge gibt es diesbezüglich ebenfalls bei Entfernen von Zysten und deren Zystenbalg. Heute operiert man i.R. nur noch i.S. einer Zystektomie, Zystosteotomie wird kaum noch durchgeführt. Man füllt den Defekt nicht mehr, sondern man legt nur noch den primären Wundverschluss und schirmt mit Antibiose 2-3Tage präoperativ ab. Es erfolgt immer eine spontane Reossifikation ohne KEM bei der Zystektomie.

 

Warum keine KEM mehr?

KEM behindert die Knochenneubildung!

Bisher hat man angenommen, dass KEM wie z.B. Bio Oss noch nach 12 Jahren im Rö-Bild sichtbar sind. Studien belegen: Bio Oss greift die Osteoklasten an, Knochenanbau und Abbau bleibt aus, das noch sichtbare Material im Rö-Bild ist lediglich nur „Bindegewebe“. Inzwischen liegt aber auch die Interpretation dahingehend, dass das sichtbare Material nur ein Kontrastmitteleffekt sein kann. Der Grund ist, dass nur da Knochen erhalten bleibt, wo er letztendlich belastet wird („Braunsche Gesetz“).  Da Studien belegen, dass die Krafteinleitung crestal am höchsten ist und zur Implantatspitze abnimmt, kann sich in diesem Bereich nur noch wenig Knochen befinden. Das erklärt die Tatsache, dass es sich an der Implantatspitze nicht mehr nach 12 Jahren um eine wolkenartigen Knochenstruktur handeln kann. Prof. Terheyden bezeichnet dies als einen „fibrokeramischen Effekt“.

 

Reossifikation vs. fibrokeramischer Defektfüllung

Bei Spontanheilung kommt es i.R. zur Knochenneubildung. Bei BioOss und Biogide entsteht eher eine bindegewebige Einheilung als Knochen. Meistens kann man nach 5-6Monaten das BioOss als nicht umgewandelte Masse von autologen Knochen abheben. Ebenso belegen zahlreiche Studien den nicht erwünschten Erfolg bei Socket/Ridge-Preservation.

 

Rekonstruktive Periimplantitis

d.h. verlorengegangene Knochenstrukturen wieder herzustellen.

Bisher kennt man nicht die Ursache: ist es genetisch, oder mundhöhlenbedingt oder krankheitsbedingt.

Voraussetzung:

  1.  Ekr der Suprastrukturen
  2. Antibiose/Aufklappen/Hygienisieren/Naht
  3. Rekonstruieren

Kontraindikation: nicht genügend Weichgewebe, d.h. wenn die Implantatrillen nicht mehr von Weichgewebe umgeben sind, dann FST:

Zuvor  Impla-OF reinigen, desinfizieren mit CHX/H2O und Zitronensäure, Scalieren, Konditionieren+Tigran.

Nach 3-4 Wochen ist Weichgewebe nicht mehr aktiv, so dass Rekonstruktion mit Knochenscraper, PTFR-Membran und autologen Knochen durchgeführt werden kann.

 


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